시그니포주0.3밀리그램(파시레오타이드디아스파르트산염) - 의약품 상세정보

1) 이 약 및 이 약의 구성성분에 과민증이 있는 환자

2) 중증의 간 장애 (Child-Pugh class C) 환자

1) 당 대사 이상 환자

· 이 약을 투여 받은 건강한 지원자 및 환자에게서 혈당수치 변화가 빈번하게 보고되었다. 임상시험에서 이 약을 투여 받은 피험자에서 고혈당증과 덜 빈번하게 저혈당증이 관찰되었다. 3상 임상시험에서 당뇨 전 단계 및 당뇨로 발전한 사례가 있었다. 이 임상시험에서 기저 혈당값이 정상이거나 당뇨 전단계 및 당뇨 환자를 포함한 거의 모든 환자에서 투여 첫 2주간 혈당치의 악화가 관찰되었다.

· 고혈당증 정도는 당뇨전 상태나 확립된 당뇨환자에서 더 높은 것으로 나타났다.

주요 임상시험에서 HbA1c수치가 유의하게 증가하여 안정화되었으나 기저치로 회복되지 않았다. 고혈당증으로 인한 중증 이상반응의 보고율 및 투약 중단은 0.9mg 1일 2회군의 환자에서 더 높게 나타났다.

· 고혈당증의 발현은 인슐린 (특히 투약 후 기간에서) 및 인크레틴 호르몬 (예. GLP-1과 GIP)의 분비감소와 관련된 것으로 보인다.

· 당 대사 이상반응이 예측되므로, 이 약 투여개시 전 혈당상태 (공복혈당(FPG)/HbA1c)를 평가해야 한다. 조절되지 않는 당뇨환자의 경우 이 약을 투여하기 전에 보다 강도 높은 당뇨치료가 선행되어야 한다. 투여기간 동안 FPG/HbA1c 모니터링은 확립된 가이드라인에 따라야 한다. 자가 혈당 모니터링 및 FPG평가를 첫 2~3개월 동안에는 매주, 그 이후는 임상적으로 적절히 정기적으로 실시하고, 용량을 증량한 경우에는 첫 2~4주 동안 정기적으로 실시해야 한다. 또한 투여 종료 4주 후 FPG모니터링 및 투여 종료 3개월 후 HbA1c모니터링을 실시해야 한다. 이 약을 투여함으로 해서 당뇨치료를 시작한 환자의 경우 특별히 당뇨 치료로 인한 저혈당증의 위험성을 확인하기 위해 이 약 투여 종료 후 면밀한 모니터링이 필요할 수 있다.

· 이 약 투여환자에서 고혈당증이 나타날 경우, 고혈당증 관리에 대한 확립된 치료가이드라인에 따른 당뇨치료제 개시 또는 조절이 권장된다. 적절한 약물관리에도 불구하고 조절되지 않는 고혈당증이 지속되는 경우, 이 약의 용량을 감소시키거나 투약을 중단해야 한다.

· 당뇨조절이 잘 안 되는 쿠싱병환자 (당뇨치료를 받아도 HbA1c >8%인 경우)는 심한 고혈당증 및 케토산증 등의 관련 합병증을 나타낼 위험성이 더 높을 수 있다. 당뇨조절이 잘 안 되는 환자에서는 이 약 투여개시 전과 투여하는 동안 당뇨 관리 및 모니터링을 강화해야 한다.

2) 간 검사

· 이 약을 투여 받은 건강한 피험자와 환자에서 AST 수치의 경미한 일시적 증가가 흔하게 관찰된다. 3상 임상시험에서, 정상상한치의 3배 초과 ALT 및 AST가 5%의 환자에서 나타났다. 3xULN초과 ALT 및 2xULN초과 빌리루빈 동시증가의 드문 사례도 보고되었다. 이 약 투여개시 전 및 투여하는 동안 1, 2, 4, 8, 12주 후에 간 기능 모니터링이 권장된다. 그 후에는 임상적 지시대로 간 기능을 모니터해야 한다.

· AST 수치 증가를 나타내는 환자는 그 사실을 확인하기 위해 2차 간 기능평가로 모니터해야 한다. AST 수치 증가가 확인된 경우, 투여 전 수치로 회복될 때까지 환자의 간 기능 모니터링을 자주해야 한다. 환자가 황달 또는 임상적으로 유의한 간기능장애가 의심되는 다른 징후를 나타내는 경우, AST나 ALT 5xULN 이상 지속 증가시, 또는 ALT나 AST 3xULN 초과 증가가 빌리루빈 2xULN 초과 증가가 동시에 나타난 경우에는 이 약의 투여를 중단해야 한다. 투여 중단 후, 해소 시까지 환자를 모니터해야 한다. 투여를 다시 시작해서는 안 된다.

3) 심혈관계 관련

· 이 약의 사용으로 서맥이 보고되었다. 서맥에 대한 심장병 및 위험인자가 있는 환자 (임상적으로 중대한 서맥 또는 급성심근경색증, 고등급 심장차단, 울혈성심부전 (NYHA Class III 또는 IV), 불안정 협심증, 지속성 심실성빈맥, 심실세동) 에서 주의 깊은 모니터링이 권장된다. 베타차단제, 칼슘채널차단제, 또는 전해질균형 조절제 등 제제의 용량조절이 필요할 수 있다.

· 건강한 피험자를 대상으로 한 2건의 임상시험에서 이 약은 QT 간격을 연장하는 것으로 나타났다. 정량적 심전도 심박 분석 (Quantitative ECG beat to beat restitution analysis)을 포함하여 QT 연구 결과에 대한 철저한 추가 분석 결과, 이 약은 QT 연장을 시켜 부정맥 (proarrhythmia)를 일으키는 기존의 약들과는 달리 심장 재분극에 변화를 일으키지는 않는다.

· 쿠싱병환자를 대상으로 한 임상시험에서 201명의 환자 중 2명에서 >500msec의 QTcF가 관찰되었다. 이 에피소드는 산발적이었고 관찰된 임상결과가 없는 단일한 발생이었다. 심장박동이상 (torsades de pointes)의 에피소드는 이 약을 가지고 수행한 어떠한 임상시험에서도 관찰되지 않았다.

· 이 약은 다음과 같은 QT 연장을 나타내는 중대한 위험이 있는 환자에 대한 유익성과 위험을 주의 깊게 판단하여 주의하여 사용해야 한다.

- 선천성 QT 연장 증후군

- 최근 심근경색, 울혈성 심부전, 불안정 협심증 또는 임상적으로 중대한 서맥을 포함한 제어되지 않은 또는 중대한 심장질환

- 항부정맥제 또는 QT 연장을 초래하는 것으로 알려진 기타 약제 복용

- 저칼륨혈증 및 저마그네슘혈증

· QTc 간격에 미치는 영향에 대해 모니터링하는 것이 바람직하며, 이 약 투여 개시 전과 투여 개시 1주 후에 베이스라인 ECG[심전도검사(electrocardiography)]가 권장된다. 이 약 투여 전에 저칼륨혈증 및 저마그네슘혈증을 교정해야 하며 치료하는 동안 전해질을 정기적으로 모니터해야 한다.

4) 저코티솔증

· 이 약의 치료는 쿠싱병환자에서 부신피질호르몬 (ACTH)분비의 신속한 억제를 초래한다. 신속하고 완전하거나 거의 완전한 ACTH억제는 순환 코티솔감소를 초래하여 일시적인 저코티솔증/부신저하증을 일으킬 가능성이 있다.

· 따라서 환자에게 저코티솔증관련 증상과 징후 (예. 허약, 피로, 식욕부진, 오심, 구토, 저혈압, 저나트륨혈증 또는 저혈당증)를 교육하고 모니터할 필요가 있다. 저코티솔증이 나타난 경우, 일시적인 외인성 스테로이드 (당질코르티코이드) 대체치료 및 용량감소 또는 투약중단이 필요할 수 있다.

5) 담낭 및 관련반응

· 담석증은 소마토스타틴 유사체의 장기간 사용과 관련된 이상반응으로 간주되며 이 약의 임상시험에서 빈번하게 보고되었다. 따라서 이 약으로 치료하기 전과 치료하는 동안 6내지 12개월 간격의 담낭 초음파검사가 권장된다. 이 약 투여환자에서 담석의 존재는 대체로 무증상이다. 증상을 나타내는 담석은 임상절차에 따라 관리되어야 한다.

6) 뇌하수체 호르몬

· 이 약의 약물학적 활성은 소마토스타틴 활성을 모방한 것이므로 ACTH외에 뇌하수체 호르몬의 억제가 배제될 수 없다. 따라서 이 약으로 치료하기 전과 치료하는 동안 뇌하수체 기능의 모니터링 (예. TSH/free T4, GH/IGF-1)이 고려되어야 한다. 경접형골 (transsphenoidal) 수술 및 뇌하수체 방사선 치료를 받은 환자의 경우, 뇌하수체 호르몬의 억제 가능성이 증가할 수 있다.

7) 나트륨 함량

· 이 약은 용량 당 1 mmol (23 mg) 미만의 나트륨을 함유한다 (즉, 나트륨 없음).

2상 및 3상 임상시험에서 총 201명의 쿠싱병 환자가 이 약을 투여 받았다. 이 약의 안전성 프로파일은 코르티솔저하증의 발생률 및 고혈당증의 등급을 제외하고는 소마토스타틴 유사체와 비슷하였다.

다음은 3상 임상시험에서 이 약을 투여 받은 총 162명의 쿠싱병 환자에 대한 데이터를 기술한 것이다. 이 시험 등록 피험자들은 이 약 0.6mg 1일 2회 피하주사 또는 0.9mg 1일 2회 피하주사하는 것으로 무작위배정 되었다. 평균연령은 약 40세였고 대다수가 여성이었다 (77.8%). 환자 대부분 (83.3%)은 지속성 또는 재발성 쿠싱병이었고, 두 치료군 모두에서 소수 (≤5%)만이 이전에 뇌하수체 방사선요법을 받은 환자였다. 치료에 노출된 평균기간은 10.37개월 (0.03-37.8)이었고 6개월 이상 치료받은 환자는 67.9%였다.

약물 이상 반응의 발생빈도 및 정도는 두 투여군에서 유사하였다. CTCAE v. 3.0에 따른 1등급 및 2등급 약물 이상 반응이 57.4%에서, 3등급 약물이상반응은 35.8%에서, 4등급 약물이상반응은 2.5%에서 관찰되었다. 3등급 및 4등급 약물이상반응은 대부분 고혈당증과 관련된 것이었다. 10% 이상에서 발생한 가장 흔한 약물이상반응은 설사, 구역, 복통, 담석증, 고혈당증, 당뇨, 피로 및 당화 혈색소 상승, 주사부위반응이었다. 시험기간 동안 사망은 보고되지 않았다. 두 무작위 배정군 및 전체에서 5% 이상의 빈도로 발생한 약물과 관련 있을 것으로 의심되는 이상반응을 다음 표에 나타내었다.

이상반응을 기관별로 분류하고, 한 기관 내에서는 빈도가 높은 이상반응을 우선으로 하였으며, 동일 빈도 내에서는 가장 심각한 이상반응부터 기재하였다. 빈도는 다음과 같이 정의하였다: 매우 흔하게 (≥1/10), 흔하게 (≥1/100, <1/10), 흔하지 않게 (≥1/1,000, <1/100)

※ 표. 쿠싱병 환자에 대한 3상 임상시험에서 보고된 발생빈도 5%이상 또는 5%미만이지만 주목할만한 약물이상반응

· 개별 약물 이상 반응에 대한 기술

1) 위장관 장애

3상 임상시험에서 위장관 장애, 설사, 구역, 복통 및 구토가 빈번하게 보고되었다 (표 참조). 이 이상반응들은 주로 이 약의 치료 첫 달 동안 발생하기 시작했다. 특별한 조치가 요구되지 않았고, 치료 지속시 개선되었다.

2) 고혈당증 및 당뇨

3상 임상시험에서 고혈당증 관련 이상반응이 빈번하게 보고되었다. 모든 환자에 대해: 고혈당증 (40%), 당뇨병 (18%), HbA1c 증가 (11%), 제2형 당뇨 (9%)가 보고되었다. 일반적으로 FPG 및 HbA1c의 증가는 이 약의 개시 후 곧 나타났고, 치료 기간 동안 지속되었다. 이 약 0.6mg 투여군에서 평균 FPG 수치는 베이스라인 98.6 mg/dL에서 6개월 후 125.1 mg/dL로 증가했다. 이 약 0.9mg 투여군에서 평균 FPG 수치는 베이스라인 97.0 mg/dL에서 6개월 후 128.0 mg/dL로 증가했다. 이 약 0.6mg 투여군에서 HbA1c는 베이스라인 5.8%에서 6개월 후 7.2%로 증가했다. 이 약 0.9mg 투여군에서 HbA1c는 베이스라인 5.8%에서 6개월 후 7.3%로 증가했다 (사용상주의사항 2. 신중투여항 1) 참조)

이 약 중단후 1개월 추적 방문시, 평균 FPG 및 HbA1c 수치는 감소했으나, 베이스라인 수치보다 높았다. 장기 추적 자료는 없다.

3) 간 효소

3상 임상시험에서 이 약으로 치료한 환자에서의 아미노기전이효소 평균값의 일시적인 증가가 있었다. 평균값은 치료 4개월째 베이스라인 수치로 환원되었다. 이 증가는 간 질환의 임상 징후와는 관련이 없었다.

이 약의 임상개발프로그램에서 3xULN초과 ALT 및 2xULN초과 빌리루빈 동시 증가의 사례가 4명의 환자에서 보고되었고, 1명은 쿠싱병 환자였으며 3명은 건강한 자원자였다 (사용상주의사항 2. 신중투여 항 2) 참조). 4명 모두 치료 시작 10일 이내에 간 수치의 증가가 확인되었다. 이 경우 모두 총 빌리루빈 증가는 부수적 또는 진행성 아미노기전이효소 증가와 동반되었다. 쿠싱병 환자는 황달이 발생했다. 4명 모두 치료중단 후 간기능검사결과는 기저수치로 회복되었다.

4) 코르티솔저하증

쿠싱병 환자에서의 3상 임상시험에서 코르티솔저하증의 사례가 보고되었다. 대다수의 사례는 이 약의 용량 감소 및 (또는) 저용량 추가, 단기 글루코코티코이드 치료 등으로 관리되었다.

5) 주사부위 반응

쿠싱병에 대한 3상 임상시험에 등록된 환자의 13.6%에서 주사부위 반응이 보고되었다. 다른 환자군을 대상으로 한 임상시험에서도 주사부위 반응이 보고되었다. 이 이상반응은 국소통증, 홍반, 혈종, 출혈 및 소양증으로 가장 빈번하게 보고되었다. 이 이상반응들은 저절로 해소되었으며 특별한 조치는 필요 없었다.

6) 갑상선 기능

중심 갑상선 기능 저하증은 쿠싱병의 흔한 합병증이다. 갑상선 기능 저하는 또한 소마토스타틴 유사체 투여와 관련된 흔한 이상반응이다. 갑상선기능저하증은 쿠싱병을 대상으로 한 3상 임상시험의 환자 중 7명에서 보고되었는데, 이 중 2명이 연구자에 의해 약물과 관련이 있는 것으로 간주되었다. 7명 환자 모두는 등록 시 갑상선자극호르몬 (TSH)은 정상치의 하한선과 가깝거나 하한선 이하로 나타났기 때문에, 이 이상반응과 이 약 사용 간의 상관 관계를 확립하기는 어렵다.

7) 췌장 효소

임상시험에서 이 약을 투여한 환자에서 리파제 및 아밀라아제의 증상이 없는, 가역적 증가가 관찰되었다. 췌장염은 발생가능한 잠재적 이상반응으로, 소마스타딘 유사체를 사용함으로 인해 나타나는 담석증 및 급성 췌장염과 관련되어 있다.

8) 기타 실험실적 이상반응

헤모글로빈 수치는 정상 범위 내에서 평균값의 감소가 관찰되었다. 또한 기저값을 초과하는 PT 및 PTT의 증가가 환자의 33% 및 47%에서 각각 확인되었다. 이 PT 및 PTT 증가값은 아주 적었다. 이 실험실 결과는 불확실한 임상적 유의성 중 하나이다.

1) 이 약에 대한 영향을 초래할 것으로 예측되는 약동학적 상호작용

이 약은 중등도의 단백 결합능을 가지며, 대사적으로 매우 안정하다. In vitro에서 이 약은 P-gp (P-glycoprotein) 기질인 것으로 나타났다. 치료 용량에서, 이 약은 다음의 사항에 해당되지 않을 것으로 예측된다:

· CYP450의 기질, 저해제 또는 유도제

· BCRP (breast cancer resistance protein) 또는 OCT1 (organic cation transporter 1), OATP (organic anion-transporting polypeptide) 1B1, 1B3, 2B1의 기질

·UGT1A1 (uridine diphosphate glucuronosyltransferase 1A1, OAT1 또는 OAT3, OATP 1Ba 또는 1B3 및 OCT1 또는 OCT2, P-gp, BCRP, MRP2 (multi-drug resistance protein 2) 또는 BSEP (bile salt export pump)의 억제제

이러한 생체외 시험 자료를 바탕으로, 단백 결합, 대사 및/또는 전달체 (transporter)에 매개한 이 약과 병용 약제간의 약물상호작용의 잠재성은 낮다.

건강한 지원자에게 베라파밀을 병용투여하여 P-gp 저해제가 파시레오타이드 피하주사의 약동학에 미치는 영향을 시험한 결과, 이 약 생체이용률의 비율 및 범위에 변화가 없었다.

2) 다른 약물의 효과에 영향을 줄 것으로 예측되는 약동학적 상호작용

· CYP3A4에 의해 대사되는 약물

제한된 연구 간행물 데이터에 의하면, 소마토스타틴 유사체가 성장호르몬 분비를 억제시킴으로서 CYP450 효소에 의해 대사되는 물질의 대사적 제거를 감소시키는데 간접적인 효과를 가질 수도 있음을 시사한다. 가용한 데이터를 바탕으로 할 때, 이 약이 위와 같은 간접적 효과를 가질 수 있는 가능성을 배제할 수 없다. 이 약을 치료 영역이 좁고 주로 CYP3A4에 의해 대사되는 약물 (예. 퀴니딘, 테르페나딘)과 병용할 경우 주의를 기울여야 한다.

· 사이클로스포린

개에 대한 연구에서 이 약이 장 배설을 감소시킴으로서 혈중 사이클로스포린 농도를 감소시키는 것으로 나타났다. 이 약과 사이클로스포린 병용투여시 사이클로스포린 용량 조절이 필요할 수 있다.

· 브로모크립틴

다른 소마토스타틴 유사체에 대한 제한된 데이터에 따르면 이 약을 브로모크리팁과 병용 투여시 브로모크립틴의 생체 이용률이 증가될 수 있다. 가용한 데이터에 따르면 이 약이 이러한 영향을 가질 가능성을 배제할 수 없다. 따라서, 이 약과 브로모크립틴의 병용 투여시 브로모크립틴의 용량 감소가 필요할 수 있다.

3) 예측되는 약력학적 상호작용

· QT간격을 연장하는 약물 및 항부정맥 약물

이 약은 QT간격을 연장하는 약과 함께 복용시 QT간격 연장 효과가 증가될 수 있으므로 항 부정맥 약물 및 QT간격을 연장하는 약을 함께 투여하는 환자에는 주의하여 사용하여야 한다. (사용상의 주의사항 2. 신중투여 3) 심혈관계 관련)

QT간격을 연장하는 약물: class Ia 항부정맥제 (퀴니딘, 프로카이나미드, 디소피라미드 등), class III 항부정맥제 (아미오다론, 드론다론, 소타롤, 도페틸리드, 이부틸리드 등), 특정 항균제 (정주 에리스로마이신, 펜타미딘주사, 클래리스로마이신, 목시플록사신 등), 특정 항정신병제 (클로르프로마진, 티오기다진, 플루페나진, 피모자이드, 할로페리돌, 트리마프라이드, 아미설프라이드, 세틴돌, 메타돈 등), 특정 항히스타민제 (테르페나딘, 아스테미졸, 키졸라스틴 등), 항말라리아제 (클로로퀸, 할로판트린, 루메판트린 등), 케토코나졸 (샴푸제외) 등 특정 항진균제

· 서맥성 약물 : 베타차단제 (메토프롤롤, 카테오롤, 프로프라놀롤, 소타롤등), 아세틸콜린분해효소 억제제 (리바스티그민, 피소스티그민 등) 특정 칼슘채널차단제 (베라파밀, 딜티아젬, 베프리딜 등), 특정 항부정맥제와 같은 서맥성 약물과 파시레오타이드를 동시 투여하는 환자에게는 특히 치료 시작시 심박 모니터링이 권장된다.

· 인슐린 및 항당뇨약 :파시레오타이드와 병용투여시 메토포르민, 리라글루타이드, 빌다글립틴, 나테글리니드 등 인슐린과 항당뇨약의 용량조절 (감소 또는 증가)이 필요할 수 있다.

1) 임부: 임부에 대한 잘 통제된 연구는 없으나, 동물실험에서 생식독성이 나타났다. 사람에 대한 잠재적인 위험성은 알려져 있지 않다. 꼭 필요한 경우가 아니면 임신 중 이 약은 사용하지 말아야 한다.

2) 수유부: 파시레오타이드가 유즙으로 배설되는지 여부는 알려지지 않았다. 이 약을 랫트에 피하투여시, 유즙으로 배설되었다. 이 약 투여중인 환자들은 수유를 중단해야 한다.

3) 수태능: 이 약을 랫트에 피하투여한 연구 결과, 암컷 생식능에 대한 영향이 나타났다. (예, 비정상적 생리주기, 황체수 및 착상수 감소). 이와 같은 효과에 대한 임상적 연관성을 알려지지 않았다. 파시레오타이드 치료를 받는 여성 쿠싱병 환자에서 혈중 코티솔 농도 저하 또는 정상화는 가임 능력을 향상시킬 수 있다.

4) 가임여성: 동물실험에서 파시레오타이드가 발생중인 태아에 위험할 수 있다는 것이 알려졌다. 임신 가능성이 있는 여성에게는 파시레오타이드 투여 중 효과적인 피임법을 이용할 것이 권장된다. 또한 파시레오타이드 치료가 수태능을 향상 시킬 수 있다는 것을 알려야 한다. (‘수태능’참조)

18세 이하 소아에서의 안전성과 유효성은 확립되지 않았다.

65세 이상의 고령자에 투여한 자료가 충분하지 않으나, 제한된 임상결과 고령자에서 용량조절이 필요하다는 증거는 없다. 다만, 고령자의 경우 신기능, 간기능 및 심장기능 등이 저하되어 있고 기저 질환 및 복용 약제가 있을 수 있으므로 보통 초기 용량을 저용량으로 시작하면서 주의하여 투여할 필요가 있다.

건강한 지원자에게 2.1 mg 1일 2회 용량까지 투여시 높은 빈도로 관찰된 이상반응은 설사였다. 과량투여시 증상이 해소될 때까지 환자의 임상 상태에 따라 적당한 치료를 시작할 것을 권장한다.

운전 및 기계를 사용하는 능력에 미치는 영향은 없거나 무시해도 될 정도이나, 이 약으로 치료하는 동안 환자가 피로나 두통을 경험한다면 운전이나 기계사용 시 주의하도록 권고해야 한다.

1) 이 약의 주사액은 눈에 보이는 입자가 없이 무색투명하여야 한다. 입자가 발견되거나 투명하지 않으면 그 액은 사용하지 않는다.

2) 사용설명서를 잘 읽고 그에 따라 주사한다.

3) 사용되지 않은 제품이나 폐기용 물질은 관련 규정에 따라 폐기해야 한다.

1) 주사위치

① 피하에 자가주사한다. 피하주사에 선호되는 주사부위는 대퇴상부와 복부(배꼽 및 허리둘레 제외)이다.

② 환자는 주사방법에 대해 의사 또는 건강관리전문가에게 교육을 받아야 한다.

③ 동일한 주사부위에 2번 연속 주사하는 것은 권장되지 않는다.

④ 염증이나 자극을 나타내는 부위는 피해야 한다.

2) 주사하기 전 준비사항

① 박스에서 앰플을 꺼낸다. 앰플을 자세히 검사하여 만약 앰플이 깨져있거나 용액이 뿌옇거나 입자가 있다면 사용하지 않는다. 유효기간을 확인하고 의사가 처방한 용량을 확인하여 유효기간이 경과되었거나 용량이 맞지 않다면 사용하지 않는다. 매회 주사시 새로운 일회용 바늘과 주사기를 사용하며 주사기와 바늘은 1회만 사용하고 절대 다른 사람과 공유해서는 안 된다.

② 국소 불편감 감소를 위해 주사 전에 주사액을 상온으로 하는 것이 권장된다.

③ 비누와 물로 손을 깨끗하게 씻는다.

④ 주사부위를 알코올스왑으로 소독한다.

⑤ 앰플은 투여 직전에 개봉되어야 하며, 사용되지 않은 주사액은 폐기해야 한다.

3) 주사준비

4) 주사하는 방법